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MEDIKAMENTÖSE THERAPIE VON TUMORSCHMERZEN
Bitte beachten Sie auch die Hinweise zur Schmerztherapie unter “Sterbehilfe”
Nach einer Statistik der Bundesärztekammer und der KBV waren zum Ende 2006 311300
Ärzte berufstätig. Ende 2007 waren 118.743 Ärzte (38 %)
im Besitz von gültigen BtM-Rezepten (ambulante Verschreibung) bzw. BtM-Anforderungsscheinen (stationäre Verschreibung). (Quelle: Schreiben der Bundesopiumstelle vom 03.01.2008). Nur diese 38 % können Schmerzmittel der WHO-Stufe 3 rezeptieren oder anfordern.
Und es scheint sich doch etwas zu bewegen: Zum Stichtag 31.12.2008 waren laut Mitteilung der Bundesopiumstelle vom 05.01.2009
bereits 123 700 Ärzte, also 4957
mehr als 2007 im Besitz von BtM-Rezepten/Anforderungscheinen! Obwohl die Ärztestatistiken für 2008 noch nicht vorliegen, dürfte der Anteil damit auf über 40 % gestiegen sein.
Natürlich ist das bloße Vorhandensein von BTM-Rezepten kein Kriterium für eine gute Schmerztherapie, wer aber z. B. als
Belegarzt im Hospiz oder bei der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) ohne diese tätig werden will, kann sicher keine Palliativmedizin gewährleisten.
Ein bildhafter Vergleich: Wenn ein Verdurstender in der Wüste nur einen Fingerhut voll Wasser gereicht bekommt, wird er mehr
verlangen. Ist dies dann Ausdruck von Sucht? Ist es Ausdruck von Sucht, wenn jemand nach adäquater
Schmerztherapie verlangt, um wieder am Leben teilhaben zu können, weil sein ganzes Denken nur noch vom Schmerz beherrscht wird? Das Suchtpotential dieser Medikamente kann und darf nicht verharmlost werden, dies darf aber nicht dazu führen, daß
diese nicht im erforderlichen Umfang verordnet werden. (=Link zur europäischen Tumor-Schmerz-Studie)
All diejenigen, welche Betäubungsmittel grundsätzlich ablehnen, sollten sich vor Augen führen, daß diese bei jeder Vollnarkose
zum Einsatz kommen und z. B. auf - chirurgischen - Intensivstationen zum Standard-Repertoire an Medikamenten gehören.
Auch diese Seiten liefern Informationen für eine bedarfsgerechte und sichere Anwendung dieser Medikamente. Eine sachgemäße
Anwendung in der Hand des Geübten hat nicht zwangsläufig eine Lebensverkürzung zur Folge! Daß eine unzureichende Schmerztherapie, unabhängig von der menschlichen Komponente, durchaus auch strafrechtliche
Folgen haben kann, finden Sie hier ...
Unbürokratische Teilnahme (Erstanforderung) am Betäubungsmittel-Verkehr: Nur ein Schreiben mit beglaubigter
Approbationsurkunde erforderlich!!! Hier zum downloaden über die Bundesopiumstelle:.
Erst-Anforderung von Betäubungsmittelrezepten für ambulante Verschreibungen
Erst-Anforderung von Betäubungsmittelanforderungsscheinen für den Stationsbedarf
(jeweils ext. Links zum Öffnen und Ausdrucken als rtf-Datei, z. B. über Word)
Interview mit Dr. Gerhard Lauktien von der Bundesopiumstelle zum Betäubungsmittelrecht (dieser Link führte inzwischen auf eine Werbeseite des Anbieters doccheck und wurde entfernt, das Interview ist derzeit nicht mehr auffindbar)
Die Verordnung von BtM-pflichtigen Opioiden in der hausärztlichen Praxis
Hausärztliche Leitlinie: Palliativversorgung
Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie, mit Therapeuten-Verzeichnis
“Weniger Schmerzen bei Krebserkrankungen:
Informationen für Eltern krebskranker Kinder und Jugendlicher” Zu dieser Broschüre gibt es eine kleine Geschichte: Im Februar
2006, an meinem letzten Arbeitstag vor der Abreise nach Datteln (NRW, in die Institution, welche dies herausgegeben hat) zum ersten Kursblock “Pädiatrische Palliativversorgung” hörte ich, wie hinter
meinem Rücken die Bücher im Regal unserer Kinderkrebsstation ins Rutschen kamen. Als ich mich umdrehte, lag diese Broschüre direkt vor meinen Füßen. Obwohl ich unsere Bibliothek intensiv nutzte, war ich
zuvor noch nicht darauf aufmerksam geworden, diese steckte offensichtlich in einem anderen Buch. Wenig später hatte diese auch schon in der 16-jährigen Gymnasiastin M. mit weit fortgeschrittenem Krebs
einen dankbaren Empfänger gefunden. Seit damals wird auf diese überzeugende Literatur auf diesen Seiten verlinkt.
Schmerzfragebogens “Eltern”
Schmerzfragebogens “Jugend”
Schmerzfragebogens “Kind”
a r z n e i - t e l e g r a m m 2005; Jg. 36, Nr. 2 19
Übersicht:
MEDIKAMENTÖSE THERAPIE VON TUMORSCHMERZEN (I + II)
70% bis 90% der Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung leiden unter chronischen Schmerzen.1 Tumorschmerzen
lassen sich erfolgreich behandeln, auch in der letzten Lebensphase. Unter spezialisierter Betreuung erweisen sich nur bei 5% bis 10% der Patienten die Schmerzen als schwer beherrschbar.2
Nach der Definition der internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes ist Schmerz ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebsschädigung verbunden ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird3 (zum Beispiel drückend, schneidend, stechend). Nozizeptiv
wird der Schmerz genannt, bei dem man davon ausgeht, dass er auf fortdauernder Gewebsschädigung beruht. Neuropathischer Schmerz wird auf Schädigung oder Dysfunktion des peripheren oder zentralen
Nervensystems selbst zurückgeführt.1,3
Viele Krebspatienten haben mehrere Schmerzsyndrome gleichzeitig. Die Mehrzahl beruht auf direkter Einwirkung des Tumors
oder der Metastasen. In einer prospektiven Studie an einem Kölner Schmerzzentrum betrifft dies 85% der Patienten. 4 Unter den nozizeptiven somatischen tumorbedingten Schmerzen sind die
Knochenschmerzen die häufigsten.1
Durch die Tumortherapie verursachte chronische Schmerzsyndrome sind meist neuropathisch, z.B. bedingt durch Plexusfibrose
nach Bestrahlung oder Polyneuropathie nach Chemotherapie. 1 In der Kölner Studie finden sich bei 17% der Patienten therapiebedingte Schmerzen.4
Schmerzen sind nicht nur eine subjektive Empfindung. Ein akutes schmerzhaftes Trauma löst – als Anpassung des Organismus
an eine kurzzeitige Bedrohung – eine neuroendokrine Stressreaktion aus mit Sympathikusaktivierung und Ausschüttung von Kortisol. Hält der Schmerz an, kann eine destruktive Stressreaktion resultieren, die
mit Müdigkeit, gedrückter Stimmung, Schlafstörung, Appetitlosigkeit, Konzentrationsstörungen u.a. einhergeht. Die Furcht vor unbeherrschbaren Schmerzen stellt dabei ihrerseits einen bedeutenden
Stressfaktor dar.5 Es gibt Hinweise, dass unbehandelte Tumorschmerzen die Lebenserwartung der Patienten verkürzen.6
Trotz der heute verfügbaren wirksamen Therapieverfahren ist die Behandlung von Tumorschmerzen in der Praxis häufig
unzureichend. Vor allem Wissenslücken sowie falsche Vorstellungen und unbegründete Befürchtungen auf Seiten der Ärzte wie der betroffenen Patienten und ihrer Familien, 2 darunter besonders die
unbegründete Furcht vor Abhängigkeit von Opioiden,7 behindern die erfolgreiche Schmerzbehandlung.
Auch die derzeitigen Versorgungsstrukturen gelten als unzureichend für eine optimale Palliativtherapie.8
SCHMERZERFASSUNG: Effektive Schmerzbehandlung setzt eine genaue Erfassung voraus. Der beste „Sachverständige” seines
Schmerzes ist der Patient selbst. Medizinisches Personal soll den Schweregrad eher unterschätzen. Die Differenz zur Selbsteinschätzung nimmt mit der Schmerzstärke zu. Angehörige neigen dagegen zur
Überschätzung.2
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt, Tumorpatienten gezielt auf Schmerzen anzusprechen und sich nicht auf
spontane Äußerungen zu verlassen.9 Die eingehende Anamnese soll Aufschluss geben über Lokalisation, Ausstrahlung, Qualität (z.B. drückend, brennend) und Intensität des Schmerzes, den Schmerztyp, seine
Ursachen, den zeitlichen Verlauf, schmerzlindernde oder -verstärkende Faktoren, das durch die Schmerzen verursachte Leiden, relevante psychische Beeinträchtigungen wie Angst oder Depression sowie die
bisherige Schmerztherapie. Für die Erfassung der Intensität wird die Verwendung eines einfachen Messinstruments empfohlen, z.B. eine vierstufige verbale deskriptive Schmerzskala: kein Schmerz, leichter,
mäßiger oder starker Schmerz. Alternativ kann z.B. eine numerische Rangskala verwendet werden, bei der die Patienten die Schmerzstärke einstufen zwischen 0 = kein Schmerz und 10 = maximal vorstellbarer
Schmerz. Bei der visuellen Analogskala, einer 10 cm langen Line zwischen 0 mm = kein Schmerz und 100 mm = maximal vorstellbarer
Schmerz, entspricht nach Studien ein Punktwert unter 30 mm leichten Schmerzen, ein Wert zwischen 31 und 54 mm mäßigen und einer
darüber starken Schmerzen.2
Wichtig ist, die Schmerzen und die Wirksamkeit der Therapie regelmäßig zu erfassen. Die Häufigkeit hängt von den
individuellen Umständen ab. Wenn Schmerzen schwer beherrschbar sind, gilt es als hilfreich, dass der Patient die Intensität mit Hilfe einer einfachen Methode mehrmals täglich selbst erfasst.2 Dazu sind
einfache Schmerztagebücher gut geeignet.
Diagnostische Maßnahmen über Anamnese und körperliche Untersuchung hinaus sollen insbesondere in der letzten Lebensphase
auf solche beschränkt werden, von deren Ergebnis ein deutlicher Einfluss auf das therapeutische Vorgehen erwartet wird.2
PRINZIPIEN DER TUMORSCHMERZTHERAPIE:
Als wichtigstes Instrumentarium gilt die symptomatische pharmakologische Therapie nach dem Stufenschema der WHO.4,9 Es
wurde entwickelt, um durch Gebrauch einer begrenzten Zahl bewährter Analgetika unter Beachtung einfacher Regeln („by the ladder, by the mouth, by the clock” – also abgestuft, per os und nach der Uhr) die
Behandlung von Tumorschmerzen weltweit zu verbessern.10Je nach Ausprägung der Schmerzen werden auf der ersten Stufe Nichtopioidanalgetika wie Parazetamol (BEN-U-RON u.a.) oder nichtsteroidale
Antirheumatika (NSAR) gewählt, auf der zweiten Stufe schwach wirksame Opioide wie Kodein (CODI OPT; in TALVOSILEN FORTE u.a.) und auf der dritten Stufe bei mäßigen bis starken Schmerzen stark wirksame
Opioide wie Morphin (MST MUNDIPHARMA u.a.).
Auf allen Stufen können auch Koanalgetika wie trizyklische Antidepressiva verwendet werden. Die Stufe, mit der begonnen
wird, richtet sich nach der Intensität der Schmerzen.2
Die Schmerzmittel sollen möglichst per os eingenommen werden. Chronische Tumorschmerzen sind in der Regel kontinuierlich
andauernde Schmerzen. In diesem Fall müssen auch die Schmerzmittel regelmäßig „nach der Uhr” eingenommen werden, um eine gleichmäßige Analgesie zu erreichen. 2 Bis zu zwei Drittel der Patienten mit
ansonsten gut eingestellten chronischen Schmerzen haben allerdings vorübergehende Schmerzspitzen, so genannte Durchbruchschmerzen.1
Sie benötigen zusätzlich zur regulären, möglichst langwirksamen Basismedikation eine kurzwirksame Medikation, die im
Bedarfsfall eingenommen wird („Rescue-Dosis”).
Neben der rein symptomatischen Therapie können immer auch Interventionen erforderlich oder hilfreich sein, die auf die
Schmerzursachen gerichtet sind, wie zum Beispiel Strahlentherapie bei Schmerzen wegen Knochenmetastasen.
In den bis vor kurzem ausschließlich unkontrollierten Evaluationsstudien hat sich das WHO-Stufenschema als nützlich
erwiesen mit adäquater Schmerzlinderung bei 88% der Patienten in der größten4 dieser Untersuchungen.10 In einer ersten randomisierten Studie mit 100 Patienten, die an unheilbar fortgeschrittenem Krebs
erkrankt sind und unter leichten bis mäßigen Schmerzen leiden – starke Schmerzen sind Ausschlusskriterium –, erweist sich jetzt der sofortige Beginn mit einem stark wirksamen Opioid dem Vorgehen nach
WHO-Schema hinsichtlich der Schmerzlinderung als überlegen, ohne dass schwere Nebenwirkungen zunehmen.11
Die Studie bekräftigt das auch andernorts geäußerte Unbehagen mit den Mitteln der Stufe 1 und 2 in der
Tumorschmerztherapie. Hier ist dringend weitere Forschung erforderlich. Die Evidenz reicht unseres Erachtens jedoch nicht aus, das Stufenschema zu verlassen. Es ist aber auch aufgrund dieser Ergebnisse
zu empfehlen, bei gegebener Indikation (mäßige bis starke Schmerzen) frühzeitig auf ein stark wirksames Opioid zu wechseln.
STUFE 1 BEI LEICHTEN SCHMERZEN:
Zur Therapie leichter Schmerzen werden nach WHO-Stufenschema Parazetamol oder NSAR empfohlen.2,9Die Auswahl richtet
sich nach der individuellen Nutzen-Risikoabwägung. Randomisierte kontrollierte Studien, die einen Nutzen von Nichtopioidanalgetika bei Tumorschmerzen belegen, sind spärlich, klein und mit einer Dauer von
höchstens mehreren Wochen sehr kurz. Oft wird nur eine Einzeldosis geprüft.12
Parazetamol gilt in empfohlenen Dosierungen – vier bis sechsstündlich 0,5 g bis 1 g, maximal 4 g pro Tag – als
nebenwirkungsarm und sicher. Die Höchstdosierungen dürfen aber nicht überschritten werden, da Parazetamol andernfalls lebensbedrohliches Leberversagen verursachen kann. Die Spanne zwischen maximaler
empfohlener (3-4 g/Tag) und minimaler toxischer (6 g) Dosis bei Gesunden ist relativ gering.
Die Schwellendosis für eine hepatotoxische Wirkung kann bei Leberfunktionsstörung, Alkoholismus oder gleichzeitiger
Einnahme von Cytochrom-P(CYP)-450-induzierenden Arzneimitteln wie Phenobarbital (LUMINAL u.a.) oder in Einzelfällen auch bei Langzeiteinnahme sogar im empfohlenen Bereich liegen.13Retardpräparate zur
Verlängerung des Dosisintervalls bei Dauerschmerzen fehlen.
NSAR werden auf Grund der klinischen Erfahrung besonders bei Schmerzen empfohlen, die durch Knochenmetastasen oder
Weichteilinfiltration bedingt sind.2,9,14 Wirkvorteile einzelner Mittel sind nicht gesichert.12
Die Anwendung von NSAR ist mit einem relativ hohen Komplikationsrisiko behaftet, in erster Linie Magen-Darmschäden und
Nierenfunktionsstörungen. Schwere Magen- Darm-Schäden wie Blutung betreffen 1% der Anwender bei Einnahme über ein Jahr. Die Sterblichkeit von Patienten, die wegen NSAR-bedingter oberer Magen-Darm-Blutung
eingewiesen werden, liegt bei 5% bis 10%.15 NSAR unterscheiden sich in ihrer gastrointestinalen Verträglichkeit. Ibuprofen (IBUPROFEN PB u.a.) und Diclofenac (VOLTAREN u.a.) schneiden besser ab als
beispielsweise Piroxicam (FELDEN u.a.).16,17 Sie sind u.E. Mittel der Wahl auch bei Tumorschmerzen.
Mit retardiertem Diclofenac und Ibuprofen sind Dosisintervalle von 8-24 Stunden möglich: z.B. ein- bis zweimal
75 mg DICLOFENAC SANDOZ SL Kapseln oder zwei- bis dreimal 800 mg JENAPROFEN RET. pro Tag.
Die genannten Präparate enthalten sondengängige Retardpellets.
Azetylsalizylsäure (ASPIRIN u.a.) ist in der zur Tumorschmerzbehandlung benötigten Dosierung (4-6 g/Tag) schlecht
verträglich2und erscheint daher weniger geeignet.
Cox-2-Hemmer wie Celecoxib (CELEBREX) oder Valdecoxib (BEXTRA) besitzen gegenüber herkömmlichen NSAR keinen
Sicherheitsvorteil (a-t 2001; 32: 87-8 und 2004; 35: 125-6) – im Gegenteil: Wegen auffälliger kardiovaskulärer Toxizität (Herzinfarkt, Hirninsult u.a.) sowie lebensbedrohlicher
Hautschädigung (LYELL-Syndrom u.a.) sollten sie nicht mehr verwendet werden.
Für Patienten mit hohem Risiko NSAR-bedingter gastrointestinaler Komplikationen, etwa wegen peptischer Ulzera in der
Vorgeschichte oder bei gleichzeitiger Einnahme von Kortikosteroiden oder Antikoagulanzien, wird ein prophylaktischer Magenschutz empfohlen.2 Am besten geprüft, aber schlecht verträglich, ist Misoprostol
(CYTOTEC; 3 x 200 μg pro Tag). Üblicherweise wird Omeprazol (ANTRA u.a.; täglich 20 mg) verwendet (a-t 2000; 31: 91-2 und 97).
Metamizol (NOVALGIN u.a.; bis viermal täglich 1 g), das wegen des hohen Agranulozytoserisikos in Ländern wie den
USA seit langem nicht mehr im Handel ist und auch in Schweden nach kurzer Wiedereinführung 1999 erneut verboten wurde, erachten wir auch wegen anderer Immunerkrankungen (a-t 1993; Nr. 11: 125-6) unter
den nichtopioiden Analgetika als Mittel der letzten Reserve bei Tumorschmerzen. Die WHO-Leitlinie sieht Metamizol nicht vor.9Nach den besten verfügbaren epidemiologischen Daten,18 einer Auswertung der
bei der schwedischen Arzneimittelbehörde erfassten Berichte, die auf die schwedischen Verkaufszahlen bezogen werden, liegt die Inzidenz einer Agranulozytose bei mindestens 1 : 1.500 Metamizolverordnungen
zur Kurzzeittherapie von Schmerzen.19 Die Sterblichkeit der medikamentenbedingten Agranulozytosen wird heutzutage mit 5% bis 10% angegeben.20
STUFE 2 BEI LEICHTEN BIS MÄSSIGEN SCHMERZEN:
Reicht ein Nichtopioid allein nicht aus, wird ein Opioid geringer Wirkstärke mit einem Nichtopioid kombiniert.
2,9,14Unter den verfügbaren von der WHO empfohlenen schwach wirksamen Opioiden ist Kodein das bei Tumorschmerzen am
häufigsten in kontrollierten Studien geprüfte.
Seine analgetische Wirksamkeit beträgt etwa 10% von der des Morphins.21 Für die Schmerztherapie zugelassene
Kodein-Retardpräparate gibt es in Deutschland nicht. Nichtretardierte Präparate müssten zur Schmerzsuppression alle vier Stunden eingenommen werden. Dies erscheint uns für die Dauerbehandlung chronischer
Tumorschmerzen weniger geeignet.
Der halbsynthetische Kodeinabkömmling Dihydrokodeinwird dagegen als Retardpräparat angeboten (DHC MUNDIPHARMA
RETARD; bis zweimal täglich 120 mg). Er soll nach klinischer Erfahrung eine ähnliche analgetische Potenz haben wie Kodein,2 wird aber auch als wirkstärker eingestuft. 14 Interventionsstudien mit dem
Mittel bei chronischen Schmerzzuständen sind spärlich. Wir finden nur eine kleine randomisierte Studie, in der sowohl Dihydrokodein als auch Tramadol (TRAMAL u.a.) Schmerzen bei fortgeschrittenem
Prostatakarzinom lindern.22
Unter den verfügbaren schwach wirksamen Opioiden werden in Deutschland am häufigsten Tramadol und die Fixkombination aus
Tilidin und Naloxon (VALORON N u.a.) verordnet. Tramadol ist hierzulande das mit Abstand meistverordnete Opioid überhaupt.23 Dieser Stellenwert lässt sich unseres Erachtens mit der
Nutzen-Schaden-Bilanz des Mittels nicht begründen. Tramadol (bis zweimal täglich 200 mg als Retardzubereitung) bindet nicht allein an Opioid-Rezeptoren, sondern wirkt zusätzlich als Serotonin- und
Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer. Das Mittel verursacht häufiger Übelkeit und Erbrechen als Standardopioide, während die
obstipierende Wirkung schwächer zu sein scheint. Tramadol kann in therapeutischen Dosierungen Krampfanfälle 24und schwere
psychiatrische Störwirkungen wie Halluzinationen auslösen.2,24 In schottischen Leitlinien wird es daher als zur Tumorschmerztherapie ungeeignet eingestuft.2
Nach Einschätzung hiesiger Schmerztherapeuten sollen retardierte Tramadolzubereitungen besser vertragen werden.25 Unter
den mittelstarken Opioiden gibt es nur von Tramadol sondengängige Retardpellets (TRAMADOLOR LONG Steckkapseln).
Tilidin wird nur in Deutschland in fixer Kombination mit niedrig dosiertem Naloxonangeboten. Diese soll
Missbrauch vorbeugen. In therapeutischen Dosierungen und bei Einnahme per os (bis zweimal täglich 300 mg als Retardzubereitung) soll die Beimischung des Opioidantagonisten keine Rolle spielen, da er
rasch hepatisch metabolisiert wird.21 Tilidin/ Naloxon soll weniger obstipierend wirken als andere Opioide.
Vergleichende Untersuchungen dazu fehlen.14 Es ist zudem bei Tumorschmerzen schlecht untersucht. Ein schwach wirksames
Opioid, das aufgrund von Datenlage, Verträglichkeit, Verfügbarkeit von Retardpräparaten
und Kosten eindeutig vorzuziehen ist, lässt sich u.E. für die in Deutschland angebotenen Präparate nicht angeben. Tilidin/
Naloxon halten wir für am wenigsten geeignet. Uns erscheint es sinnvoll, die Stufe 2 der Tumorschmerztherapie möglichst kurz zu halten und frühzeitig auf ein stark wirksames Opioid zu wechseln.
STUFE 3 BEI MÄSSIGEN BIS STARKEN SCHMERZEN:
Bei jedem Patienten mit mäßigen bis starken Tumorschmerzen sollen Opioide zumindest versucht werden. Es gibt keine
Schmerzen, bei denen sich Nichtansprechen auf Opioide sicher vorhersagen lässt.2
Mittel der Wahl ist Morphin.2,26 Morphin gehört zu den reinen μ-Agonisten, die den Vorteil haben, dass sich ihre
analgetische Wirksamkeit über einen weiten Dosisbereich steigern lässt. Morphin ist das am besten erprobte stark wirksame Opioid.21 Es gibt keine hinreichenden Belege dafür, dass eines der anderen
Opioide besser analgetisch wirkt oder ein wesentlich besseres Störwirkungsprofil hat als Morphin.2,26-28Morphin per os wird von der Mehrzahl der Patienten gut vertragen. 2 Es ist zudem in Deutschland das
einzige Opioid, das in ausreichend variablen Zubereitungen angeboten wird, um bedarfsgerecht aufdosieren und sowohl Dauer- als auch Durchbruchschmerzen behandeln zu können.
Die zur Analgesie benötigte Tagesdosis schwankt in sehr weiten Grenzen.2,26 In Studien werden mittlere Dosierungen
zwischen 80 mg und 400 mg pro Tag angegeben. Es können aber auch weit höhere Dosierungen erforderlich werden.14
Zur Dosisfindung sollen wegen des rascher erreichbaren „Steady states” möglichst nichtretardierte Zubereitungen verwendet
werden.2,26Hierfür stehen Tabletten und Tropfen zur Verfügung. Nichtretardiertes Morphin muss alle vier Stunden eingenommen werden. Durch eine doppelte Dosis zur Nacht lässt sich die nächtliche Einnahme
einsparen, ohne dass die Patienten durch den Schmerz geweckt werden.2,26Die Wirkung setzt nach 20 Minuten ein, der volle Effekt ist bei vierstündlicher Einnahme nach 12 bis 15 Stunden erreicht. In der
Praxis werden Dosisanpassungen in der Regel alle 24 Stunden vorgenommen, sofern nicht sehr starke Schmerzen bestehen, die eine raschere Dosissteigerung erfordern.2
Die Neueinstellung beginnt mit 5 mg bis 10 mg Morphin pro Einzeldosis. Dieselbe Dosis wird als Bedarfsmedikation zur
Verfügung gestellt, die bei Durchbruchschmerzen jederzeit (bis zu stündlich) eingenommen werden kann. Bei der Neukalkulation der regulären Dosis wird dann jeweils auch die benötigte Bedarfsmedikation des
vorherigen Tages berücksichtigt.2,26
Der Dosiszuwachs beträgt üblicherweise 30% bis 50% der bisherigen Gesamttagesdosis.1,2,9
Ist eine hinreichende Schmerzkontrolle erreicht, sollte auf Retardzubereitungen umgestellt werden. Die unter schnell
freisetzendem Morphin benötigte Tagesgesamtdosis entspricht dabei der unter Retardpräparaten und wird je nach Wahl der Retardformulierung auf ein bis drei Einzeldosierungen verteilt. Zu jedem regulären
Einnahmezeitpunkt kann ohne Übergang auf die Retardformulierung gewechselt werden.
Ein aktiver Morphinmetabolit wird über die Nieren ausgeschieden und kann bei Niereninsuffizienz kumulieren.2 Die Relevanz
dieses Metaboliten für die Entwicklung einer Opioidintoxikation wird kontrovers diskutiert.27,28 In schottischen Leitlinien wird aber für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion vorsichtshalber
empfohlen, wegen der besseren Steuerbarkeit nur nichtretardierte Präparate zu verwenden.2
Nach ersten Daten aus einer kleinen randomisierten Studie gelingt die Aufdosierung mit Retardzubereitungen ebenso rasch wie mit
schnell freisetzenden.29 Die Dosisfindung mit nichtretardierten Präparaten gilt dennoch derzeit weiterhin als Standard.28
Akute, insbesondere durch körperliche Aktivität ausgelöste Schmerzspitzen lassen sich oft auch bei sonst stabil
eingestellten Patienten nicht vermeiden. Die Steigerung der regulären Morphindosis bis zur Kupierung dieser Durchbruchschmerzen kann mit inakzeptablen Nebenwirkungen einhergehen, insbesondere Sedierung.
Eine bessere Balance von Analgesie und unerwünschten Effekten wird daher durch zusätzliche Verordnung eines nichtretardierten Präparates erzielt, von dem bei Auftreten der Durchbruchschmerzen oder
gezielt vor vorhersehbaren schmerzhaften Bewegungen „Rescue-Dosierungen” eingenommen werden. Jeder wegen mäßiger bis schwerer Schmerzen mit Opioiden behandelte Patient soll mit Rescue-Medikation versorgt
werden.2
Als Dosis wird in Leitlinien ein Sechstel der Gesamttagesdosis empfohlen.2,26
Nach Studien scheint aber auch bei Durchbruchschmerzen eine individuelle Titrierung erforderlich.30,31Wenn die
Rescuemedikation häufiger als zwei- bis viermal pro Tag gebraucht wird, soll Dosiserhöhung der Dauermedikation erwogen werden.
Wenn Schmerzen immer wieder vor der nächsten Einnahme der Dauermedikation auftreten, ist deren Dosis ebenfalls zu erhöhen.26
Mittel der Wahl für die Behandlung von Durchbruchschmerzen ist nichtretardiertes Morphin per os. Alternativ wird
Fentanyl zur oral-transmukosalen Anwendung (ACTIQ) angeboten. ACTIQ besteht aus einer gepressten Pulverarzneimittelmatrix (Lutschtablette), die mit essbarem Klebstoff an einem Kunstoffstiel befestigt
ist. Sie muss etwa 15 Minuten lang gelutscht werden. Das Opioid wird zu gleichen Teilen über die Mundschleimhaut und den Magen-Darm-Trakt aufgenommen. Die Bioverfügbarkeit von Fentanyl aus ACTIQ beträgt
50%.32
Die schmerzlindernde Wirksamkeit setzt innerhalb von 5 bis 15 Minuten ein.26 In plazebokontrollierten Studien ist eine
Wirkdauer bis zu 60 Minuten belegt.32 In einem randomisierten Vergleich mit 134 erwachsenen Krebsschmerzpatienten wirkt ACTIQ geringfügig, aber signifikant schneller als Morphin per os. Eine relevante
Minderung der Schmerzintensität um mindestens ein Drittel nach 15 Minuten wird unter Fentanyl-Lutschtablette bei 42%, unter Morphin bei 32% der Schmerzepisoden angegeben.
Mängel wie die unterschiedlich strenge Ermittlung der optimalen Rescue-Dosis unter den beiden Präparaten und die
Beschränkung der Auswertung auf lediglich eine Stunde mindern die Aussagekraft der Studie.31 Die geringere klinische Erfahrung und die hohen Kosten sprechen für einen Reservestatus von ACTIQ.
Warenzeichen inÖsterreich und Schweiz (Beispiele) Fentanyl Lutschtabletten:
ACTIQ (A),
Effektive Therapie von Tumorschmerzen setzt regelmäßige sorgfältige Erfassung der Schmerzen voraus. Die
Schmerzintensität sollte mit einem einfachen Messinstrument, z.B. einer numerischen Rangskala, erfasst werden. Tumorschmerzen sollen nach dem Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO)
behandelt werden.
Chronische Schmerzen erfordern eine Analgesie „nach der Uhr”. Die Schmerzmittel sollen möglichst per os eingenommen
werden.
Mittel der Wahl auf Stufe 1 bei leichten Schmerzen sind Parazetamol (BENURON u.a.) oder nichtsteroidale Antirheumatika wie Ibuprofen (IBUPROFEN PB u.a.) oder Diclofenac (VOLTAREN u.a.). Von der Anwendung von Cox-2-Hemmern ist abzuraten. Metamizol (NOVALGIN u.a.) erachten wir als Mittel der letzten Reserve.
Unter den schwach wirksamen Opioiden auf Stufe 2 lässt sich keines eindeutig als Mittel der Wahl empfehlen. Uns erscheint es derzeit am sinnvollsten, die Stufe 2 des WHO-Schemas möglichst kurz zu halten und bei gegebener Indikation frühzeitig auf ein stark wirksames Opioid zu wechseln.
Mittel der Wahl auf Stufe 3 ist Morphin (MST MUNDIPHARMA u.a.). Zur Dosisfindung sollten nichtretardierte, bei guter Schmerzkontrolle retardierte Zubereitungen verwendet werden. Zusätzlich sollen alle Patienten Rescue-Dosierungen zur Kupierung von Durchbruchschmerzen erhalten.
(R = randomisierte Studie, M = Metaanalyse)
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2 Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Control of Pain in Patients with
Cancer. A National Clinical Guideline, Juni 2000; zu finden unter:
http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/index.html
3 International Association for the Study of Pain (IASP):
http://www.iasp-pain.org/subjind.html
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Schmerztherapie. Grundlagen, Theorie und Praxis für Aus- und Weiterbildung”,
2. Aufl., Wiss. Verlagsgesell. mbH, Stuttgart 2001, Seite 715-28
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8 RADBRUCH, L. et al.: J. Pain Symptom Manage. 2002; 24: 183-7
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Assessment No. 35, AHRQ Publication No. 02-E002, Rockville, MD,
Okt. 2001
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Side Effects of Drugs”, 14. Aufl., Elsevier, Amsterdam 2000, Seite 231-45
14 Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft: „Empfehlungen zur
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265-74
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21 SORGE, J.: In: ZENZ, M., JURNA, I. (Hrsg.): „Lehrbuch der
Schmerztherapie. Grundlagen, Theorie und Praxis für Aus- und
Weiterbildung”, 2. Aufl., Wiss. Verlagsgesell. mbH, Stuttgart 2001, Seite
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22 OLIVA, P. et al.: Revista de la Sociedad Espanola del Dolor 2000; 7: 285-
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23 BÖGER, R.H., SCHMIDT, G., in: SCHWABE, U., PAFFRATH, D.
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25 DIEMER, W.: pers. Mitteilung
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27 CHERNY, N. et al.: J. Clin. Oncol. 2001; 19: 2542-54
28 National Cancer Institute (US National Institutes of Health)
http://www.nci.nih.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/pain/
healthprofessional
R 29 KLEPSTAD, P. et al.: Pain 2003; 101: 193-8
30 PORTENOY, R.K., HAGEN, N.A.: Pain 1990; 41: 273-81
R 31 COLUZZI, P.H. et al.: Pain 2001; 91: 123-30
32 Cephalon GmbH: Fachinformation ACTIQ, Stand Febr. 2003
MEDIKAMENTÖSE THERAPIE VON TUMORSCHMERZEN (II)
Mit einem Überblick über Opioidstörwirkungen, Alternativen zu Morphin (MST RETARD u.a.) per os sowie Koanalgetika
schließen wir unsere Übersicht zur medikamentösen Therapie von Tumorschmerzen ab (allgemeine Hinweise und Stufenschema der WHO siehe a-t 2005; 36: 19-22).
UNERWÜNSCHTE OPIOIDWIRKUNGEN:Zu Beginn der Opioidtherapie leiden 30% bis 60% der Patienten unter
Übelkeit und Erbrechen. Bei der Mehrzahl entwickelt sich innerhalb von fünf bis zehn Tagen eine Toleranz hinsichtlich dieses Störeffektes.1 Patienten, die mit einer Opioidtherapie beginnen, sollen
für den Bedarfsfall mit Antiemetika versorgt werden, z.B. Metoclopramid (PASPERTIN u.a.).1-3
Auch die Opioid-bedingte Sedierung, die bei Behandlungsbeginn und jeweils bei Dosissteigerung auftreten kann,
bildet sich in der Regel innerhalb weniger Tage nach stabiler Einstellung zurück.2,4 Dies gilt auch für Verwirrtheit, die hauptsächlich ältere Menschen betrifft.4 Unter stabiler Morphindosis ist in der
Regel Fahrtüchtigkeit gegeben (a-t 1997; Nr. 11: 117 und 1998; Nr. 8: 74). Sie muss jedoch immer individuell vom behandelnden Arzt festgestellt werden.
Die häufigste Störwirkung, die bei der Mehrzahl der Opioid- Anwender auftritt und gegen die sich keine Toleranz
entwickelt, ist dieObstipation, die bis zum Ileus führen kann. Begleitend zur Tumorschmerztherapie mit Opioiden wird daher in Leitlinien die regelmäßige Prophylaxe mit Laxanzien empfohlen, die
gleichzeitig mit Beginn der Opioidtherapie starten soll.1-6 Studien, die den Vorteil eines Abführmittels gegenüber einem anderen belegen, fehlen. Empfehlungen beruhen auf klinischen Erfahrungen.7
Unseres Erachtens ist Laktulose (BIFITERAL u.a.) Mittel der Wahl. In zweiter Linie kommen alternativ oder ergänzend
die darmwandreizenden Laxanzien Bisacodyl (DULCOLAX u.a.) oder Natriumpicosulfat (LAXOBERAL u.a.) in Betracht.
Zu den weiteren potenziellen Opioid-Nebenwirkungen gehören Mundtrockenheit, Hypotonie, Harnverhaltung
und Juckreiz.
Schmerz ist ein physiologischer Antagonist der atemdepressiven Wirkung von Opioiden.8 In der regelrechten
Tumorschmerztherapie, in der die Dosis des Opioids schrittweise bis zur Schmerzstillung gesteigert wird, ist das Risiko einer opioidbedingten Atemdepression gering.4,5 Klinisch relevante
Toleranzentwicklung gegenüber den analgetischen Opioideffekten und psychische Abhängigkeit sind hier nicht zu befürchten.
Dosissteigerung geht in der Regel mit Fortschreiten der Erkrankung einher.1 Vor allem bei höherer Dosierung oder
Niereninsuffizienz können zentralnervöse toxische Effekte wie Agitation, Verwirrtheit, Halluzinationen und Myoklonien auftreten. Das Auftreten dieser neurotoxischen Störwirkungen signalisiert, dass die
Dosis für den Patienten zu dem Zeitpunkt zu hoch ist. Zur Behandlung wird daher Dosisreduktion empfohlen.1,6
Im Einzelfall kann auch symptomatische Therapie mit Haloperidol (HALDOL u.a.) erforderlich werden. Opioidbedingte
neurotoxische Effekte oder auch anhaltende Übelkeit können bedeuten, dass die Dosis nicht bis zur
schmerzstillenden Wirksamkeit gesteigert werden kann. Für diese Patienten gibt es neben der Option, die unerwünschte Wirkung
symptomatisch zu behandeln oder durch Kombination mit nichtopioiden oder adjuvanten Analgetika Opioide einzusparen, die Empfehlung, das Opioid zu wechseln (so genannte Opioidrotation).1-3,6
Von dem Wechsel erhofft man sich einen besseren therapeutischen Index, also bessere Schmerzlinderung bei weniger
ausgeprägten Nebenwirkungen. Die Evidenz für dieses Vorgehen ist jedoch dürftig. Einer aktuellen systematischen Übersicht zufolge gibt es nur unkontrollierte Studien und Fallberichte zu der Fragestellung.
Bis auf eine kommen alle Arbeiten zu einem positiven Ergebnis.9
Wegen der fehlenden Kontrollgruppen ist dies jedoch mit Vorsicht zu interpretieren. Hinzu kommt, dass äquianalgetische
Dosierungen interindividuell variieren und sich auch bei einem Patienten ändern können, in Abhängigkeit von Schmerztyp, Nierenfunktion oder vorangegangener Opioidexposition.1
Die theoretisch geltenden äquianalgetischen Dosierungen stellen daher nur Näherungswerte dar. Nicht spezialisierten Ärzten
wird der Opioidwechsel ohne Beratung durch schmerztherapeutische Experten nicht empfohlen.2
Wenn das Opioid gewechselt wird, soll wiederum ein reiner μ-Agonist verwendet werden.7 Als reine stark wirksame
μ-Agonisten stehen neben Fentanyl (DUROGESIC, siehe unten) in erster Linie Hydromorphon (DILAUDID, PALLADON) und Oxycodon (OXYGESIC) zur Verfügung. Hydromorphon hat eine 5- bis 10fach
stärkere analgetische Potenz als Morphin. Oxycodon ist per os mit etwa 60% bis 90% etwas besser bioverfügbar als Morphin. Die äquianalgetische Oxycodondosis per os beträgt etwa 1/2 bis 2/3 einer
oralen Morphindosis.2
Oxycodon wird in Deutschland nur in Retardformulierung angeboten. Von Hydromorphon gibt es neuerdings auch schnell
freisetzende Zubereitungen z.B. zur Kupierung von Durchbruchschmerzen. Wegen der ausgeprägten interindividuellen Unterschiede in Plasmahalbwertszeit, relativer analgetischer Potenz und Wirkdauer wird von
der Verwendung des reinen μ-Agonisten Levomethadon* (POLAMIDON) durch nicht spezialisierte Ärzte abgeraten.2
Pethidin (DOLANTIN u.a.) wird wegen Kumulation eines neurotoxischen Metaboliten allgemein abgelehnt.1,3,6,7
ALTERNATIVE APPLIKATIONSWEGE: Für Patienten, die Morphin nicht (mehr) schlucken können, zum Beispiel wegen
Schluckbeschwerden, Mundschleimhautentzündung, Obstruktion oder schwerer Übelkeit, bieten sich alternativ in erster Linie der transdermale und der subkutane Applikationsweg an.
Lipophile Opioide werden über die Haut aufgenommen. Zur transdermalen Anwendung werden Fentanyl und Buprenorphin
(TRANSTEC) angeboten. Die Pflaster sind für eine Wirkdauer von 72 Stunden vorgesehen. Wegen der trägen, schwer steuerbaren Kinetik der Opioide bei Aufnahme über die Haut kommt diese Applikation nur für
Patienten mit stabilem Bedarf in Betracht.1,2
Buprenorphin lässt als Partialagonist eine ungehinderte Dosissteigerung bei stärker werdenden Schmerzen nicht zu,
da ab einer bestimmten Dosis nur noch Störwirkungen zunehmen, nicht aber die analgetische Wirkstärke (Ceiling-Effekt).
Insbesondere in englischsprachigen Leitlinien wird von Buprenorphin daher ausdrücklich abgeraten.1,6 Vergleiche von
transdermalem Buprenorphin mit Morphin oder mit anderen reinen μ-Agonisten liegen nicht vor. Die angebliche Zerschneidbarkeit des Matrixpflasters ist weder durch Studien noch durch Hinweise in der
Fachinformation gesichert (a-t 2003; 34: 60-1).
Wir sehen keine Indikation für transdermales Buprenorphin in der Tumorschmerztherapie. Fentanyl ist ein starker Agonist am
μ-Rezeptor. Transdermales Fentanyl wird seit Mai 2004 ebenfalls als Matrixpflaster (DUROGESIC SMAT) angeboten. Das neue System soll nach Herstellerangaben mit dem inzwischen vom Markt
genommenen Reservoirpflaster bioäquivalent sein (Äquivalenzdosis bei Umstellung von Morphin siehe Fachinformation10).
Fentanylpflaster darf nur unter Aufsicht von in der Schmerztherapie erfahrenen Ärzten verwendet werden.10
Nach Aufkleben setzt die Wirkung mit Verzögerung von sechs bis zwölf Stunden ein.1 Bei Ersteinstellung kann die maximale
analgetische Wirksamkeit erst nach etwa 24 Stunden beurteilt werden. Eine Dosiserhöhung kann jeweils erst nach 72 Stunden bei Pflasterwechsel vorgenommen werden. Wenn erforderlich, kann im Einzelfall
auch eher gewechselt werden, jedoch nicht früher als nach 48 Stunden. Achtung: Bei äußerer Wärmeanwendung oder Fieber kann sich die Absorption von Fentanyl erhöhen.10 Nach Absetzen fallen die Serumspiegel
wegen weiterer Absorption aus dem Hautdepot langsam mit einer Halbwertszeit von ca. 16 bis 17 Stunden.2,10
Patienten, bei denen das Pflaster wegen schwerwiegender unerwünschter Wirkungen, z.B. Atemdepression, entfernt wird,
müssen noch mindestens 24 Stunden überwacht werden.10
Die Häufigkeit einer Atemdepression mit Hypoventilation wird mit 1% bis 2% angegeben.11,12Bei ambulanter Neueinstellung
ist eine engmaschige ärztliche Überwachung erforderlich. Wichtigster Überwachungsparameter ist die Atemfrequenz pro Minute. Für Schmerzspitzen werden zusätzlich rasch anflutende Zubereitungen benötigt.
Nach Befunden aus offenen Studien soll transdermales Fentanyl weniger obstipierend wirken als Morphin. Eine Bestätigung aus randomisierten doppelblinden Studien steht aus.13Vom Zerschneiden des
Matrixpflasters wird in der Fachinformation wegen fehlender Daten ausdrücklich abgeraten.10
In Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Palliativmedizin wird für Patienten, die Morphin nicht per os zu sich
nehmen können, die subkutane Infusion als bevorzugter Applikationsweg empfohlen.1,2 Es gibt tragbare Spritzenpumpen, die sowohl die kontinuierliche Infusion als auch Zusatzdosierungen zur
Kupierung von Schmerzspitzen ermöglichen (z.B. LOGOMED PEGASUS).
Subkutan verabreicht flutet Morphin schneller an als per os mit Spitzenkonzentrationen nach 15 bis 30 Minuten. Die
relative analgetische Potenz ist etwa zwei- bis dreimal so groß. Bei Umstellung von Morphin per os auf s.c. soll die Dosis auf ein Drittel reduziert werden.2
In bestimmten Situationen, zum Beispiel wenn ein (zentral-) venöser Zugang bereits besteht, kommt auch die intravenöse
Infusion in Betracht.2Intramuskuläre Injektionen von Analgetika haben in der Tumorschmerztherapie keinen Platz.5,6
Die Verabreichung von Schmerzmitteln als Zäpfchenkann bei Schluckunfähigkeit – sofern akzeptabel – kurzfristig eine
Lösung darstellen. Wegen der Umständlichkeit und der kurzen Wirkdauer der ausschließlich nicht retardierten Suppositorien ist die langfristige rektale Applikation schwerkranken Patienten nicht zumutbar.
Enterale Ernährungssonden können auch für die Zufuhr von Schmerzmitteln genutzt werden. Retardiertes Morphin gibt
es in sondengängigen Zubereitungen (M-LONG RETARD Kapseln u.a.), auch Hydromorphon-Steckkapseln können ohne Zerstörung des Retardierungsprinzips geöffnet und über Sonden zugeführt werden.
Dierückenmarksnahe Analgesie soll nur bei Patienten erwogen werden, bei denen trotz optimaler Ausschöpfung von weniger
invasiven Methoden keine adäquate Schmerzlinderung erzielt wird oder die unter nicht tolerablen Nebenwirkungen der systemischen Opioidtherapie leiden.1,2
Die Lokalisation der Schmerzen muss zudem einen Erfolg der Spinalanalgesie erwarten lassen. Über epidurale oder
intrathekale, d.h. im Liquorraum gelegene Katheter können Opioide, aber auch Lokalanästhetika und andere Arzneimittel zur Schmerzstillung eingebracht werden. Die Medikamente können mit Hilfe einer
externen tragbaren Pumpe, über einen implantierbaren Port oder – in der Tumortherapie eher die Ausnahme – eine implantierbare Pumpe zugeführt werden.
Implantation und Überwachung der rückenmarksnahen Analgesie erfordern eine spezialisierte Versorgung und speziell
geschulte Pflege.1,6 Die Erfahrung mit diesen Methoden basiert bislang überwiegend auf Beobachungsstudien.1,14 In einer ersten methodisch mangelhaften randomisierten herstellergestützten Studie zur
intrathekalen Analgesie über eine implantierbare Pumpe im Vergleich mit konservativer Therapie bei 202 Krebspatienten lässt sich nach vier Wochen keine signifikant bessere Schmerzlinderung, aber eine
bessere Arzneimittelverträglichkeit unter intrathekaler Therapie erzielen. Die Rate schwerwiegender Komplikationen wie Infektionen unter der Methode ist mit knapp 30% jedoch hoch.15,16
deutlich zu.19 Im Vordergrund stehen Sedierung und anticholinerge Effekte wie Mundtrockenheit, Obstipation oder
Harnverhalt. Vorsicht ist geboten bei älteren Patienten sowie wegen der Gefahr der orthostatischen Hypotonie oder von Herzrhythmusstörungen vor allem bei Patienten mit kardialen Vorschädigungen.
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind den trizyklischen Antidepressiva bei neuropathischen Schmerzen offenbar unterlegen.17,20 Valide Nutzenbelege für neuere Antidepressiva in der Behandlung
chronischer Tumorschmerzen finden wir nicht. Im Gegensatz zu Standardtrizyklika wie Amitriptylin sind diese Antidepressiva zur Schmerzbehandlung nicht zugelassen.
Auch Antiepileptikawie Carbamazepin (TEGRETAL u.a.; 200 mg bis 1.200 mg/Tag) wirken bei chronischen neuropathischen
Schmerzen. Sie werden besonders bei einschießenden Schmerzen empfohlen.21 Nach einer systematischen Übersicht randomisierter kontrollierter Studien lässt sich für das neuere Gabapentin (NEURONTIN u.a.;
300 mg bis 3.600 mg) kein Wirkvorteil gegenüber Carbamazepin erkennen.22
Ein Wirksamkeitsnachweis aus einer plazebokontrollierten Studie mit Tumorpatienten liegt für Gabapentin vor
(geringer Einfluss hauptsächlich auf Dysästhesien).23 Hinweise auf einen Nutzen gibt es auch für Phenytoin (PHENHYDAN u.a.).24
Für das schlecht verträgliche Phenytoin sehen wir in der Therapie von Tumorschmerzen keine Indikation, ebensowenig für das wenig erprobte Pregabalin (LYRICA; a-t 2004; 35: 104, 113).
Vorzuziehen sind Carbamazepin wegen seines generell hohen Erprobungsgrades und Gabapentin aufgrund seiner besseren
Verträglichkeit. An unerwünschten Wirkungen dominieren zentralnervöse Effekte mit Schläfrigkeit oder Ataxie. Carbamazepin- Einnahme geht zudem häufig mit Hautausschlag und Blutbildungsstörungen einher
und kann die Leber schädigen. Wegen Induktion von Cytochrom-P450-Enzymen sind Wechselwirkungen mit dem Antiepileptikum häufig.
Neben den etablierten Indikationen bei tumorinduzierter Hyperkalziämie sowie zur Prävention pathologischer Frakturen haben
Bisphosphonate bei Patienten mit Knochenmetastasen auch einen analgetischen Effekt. Nach einer systematischen Übersicht randomisierter Studien ist dieser Nutzen allerdings gering, mit
Schmerzlinderung von durchschnittlich weniger als einem Punkt auf einer 10-Punkte-Skala. Er setzt zudem verzögert ein (signifikant erst nach zwölf Wochen).
Am besten geprüft sind Clodronat per os (BONEFOS u.a.; 1.600 mg/Tag) und Pamidronat i.v. (AREDIA u.a.; 60 mg oder 90 mg
i.v. alle 3 bis 4 Wochen). Ob ein Bisphosphonat besser wirkt als andere, lässt sich aus den bisherigen Studien nicht ableiten.25 Adäquate Vergleiche mit anderen Analgetika, vor allem nichtsteroidalen
Antirheumatika, finden wir nicht.
Clodronat ruft häufig Magen-Darm-Störungen hervor. Die intravenösen Bisphosphonate Ibandronat (BONDRONAT), Pamidronat und
Zoledronat (ZOMETA) gehen häufig mit grippeähnlichen Symptomen, Fieber, Muskel- und Gelenkschmerzen sowie Nierenfunktionseinschränkungen einher. Eine Indikation für Bisphosphonate allein zur Analgesie,
für die auch keine Zulassung besteht, sehen wir nicht.
Aufgrund der klinischen Erfahrung werden auch Kortikosteroide als adjuvante Analgetika insbesondere bei
Hirndrucksteigerung, Knochen- und Nervenkompressionsschmerzen sowie Leberkapselspannungsschmerz verwendet. Belege für die analgetische Wirksamkeit aus kontrollierten Studien sind spärlich.26
Auch in Abhängigkeit von der Indikation variieren die empfohlenen Dosierungen (zum Beispiel Dexamethason [FORTECORTIN
u.a.] initial 1 mg bis 20 mg (bis 100 mg)/Tag).4,6 Die bekannten Kortikoidnebenwirkungen treten besonders bei längerfristiger Anwendung auf. Komedikation mit NSAR steigert das Risiko von
Magen-Darm-Schleimhautschäden (a-t 2000; 31: 85).4
Der unter Opioiden regelmäßig auftretenden Obstipation soll ab Therapiebeginn durch prophylaktische Einnahme von Laxanzien
vorgebeugt werden. Hinsichtlich anderer Opioid-bedingter Störwirkungen wie Sedierung und Übelkeit stellt sich bei den meisten Patienten Toleranz ein. Das Risiko einer Atemdepression oder Abhängigkeit ist
bei regelrechter Tumorschmerztherapie gering.
Als alternative Applikationswege für Patienten, die Opioide nicht schlucken können, werden in erster Linie die
subkutane Infusion und – bei stabilem Opioidbedarf – die Applikation über die Haut empfohlen. Zur transdermalen Anwendung ist der reine μ-Agonist Fentanyl (DUROGESIC SMAT) zu bevorzugen. Von dem
Partialagonisten Buprenorphin (TRANSTEC) raten wir ab.
Koanalgetika wie das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin (SAROTEN u.a.) können bei unzureichender Linderung von
neuropathischen Schmerzen durch Analgetika versucht werden. Der Zusatznutzen erscheint aber eher gering. Eine Indikation für Bisphosphonate allein zur Analgesie sehen wir nicht.
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